Browsing by Author "Spering, Christopher"

Zusammenfassung Das schwere Thoraxtrauma kann einerseits als penetrierende oder stumpfe Monoverletzung oder im Rahmen einer Polytraumatisierung auftreten. Bei der Hälfte der im TraumaRegister DGU dokumentierten Schwerverletzten ist ein schweres Thoraxtrauma, definiert nach Abbreviated Injury Scale (AIS) mit ≥ 3, diagnostiziert worden. Im eigenen Kollektiv betrug der Anteil 60%. Die Notfallthorakotomie im Schockraum oder innerhalb der 1. Stunde nach Aufnahme ist in Deutschland mit 0,9% der schweren Thoraxverletzungen eine äußerst seltene Intervention. Das differenzierte Management von komplexen Polytraumata und umfangreichen pathophysiologischen Reaktionen auf die Traumatisierung haben ebenso wie das Wissen über die Entstehung von Sekundärschaden dazu geführt, dass durch minimalinvasive Verfahren wie videoassistierte Thorakoskopien (VATS) oder das Einlegen einer Thoraxdrainage der Großteil der schweren Thoraxverletzungen erfolgreich therapiert werden kann. Dabei sind penetrierende Verletzungen des Thorax mit < 4% eine Seltenheit. Mit steigender Tendenz weisen unter den stumpfen Thoraxverletzungen > 6% eine instabile Thoraxwand auf, die einer operativen Rekonstruktion bedarf. Die demografische Entwicklung in Deutschland führt dazu, dass zunehmend auch Niedrigenergietraumata zu höhergradigen Thoraxwandverletzungen mit penetrierenden Rippenfrakturen in Pleura, Lunge, Peri- bzw. Myokard und Zwerchfell führen. Eine Thoraxwandinstabilität mit hochgradiger Einschränkung der Atemmechanik kann zu fulminanten Pneumonien bis hin zum ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) führen. In der vergangenen Dekade hat vor diesem Hintergrund die operative Thoraxwandrekonstruktion stark an Bedeutung gewonnen. Auf der Grundlage der überzeugenden Evidenz ist die klinische Beurteilung des Umfangs und der Schwere des Traumas und der Grad der atemmechanischen Einschränkung die Basis für eine strukturierte Entscheidung über eine nicht operative oder operativ-rekonstruktive Strategie sowie den OP-Zeitpunkt, die OP-Art und den OP-Umfang. Durch die frühzeitige OP innerhalb von 72 h können Morbidität (Pneumonierate, Intensivliegedauer und Beatmungsdauer) sowie Letalität verringert werden. In dem folgenden Artikel werden evidenzbasierte Algorithmen zur operativen und nicht operativen Versorgungsstrategie von schweren Thoraxverletzungen diskutiert. Dazu wurden in einer selektiven Literaturrecherche die wegweisenden Veröffentlichungen zu Indikationsstellung, Versorgungsstrategie und Therapieempfehlungen der schweren Thoraxverletzung sowie Thoraxwandrekonstruktion eingeschlossen.

Abstract Purpose The purpose of this study was to identify predictive factors for peri-pelvic vascular injury in patients with pelvic fractures and to incorporate these factors into a pelvic vascular injury score (P-VIS) to detect severe bleeding during the prehospital trauma management. Methods To identify potential predictive factors, data were taken (1) of a Level I Trauma Centre with 467 patients (ISS ≥ 16 and AIS Pelvis  ≥ 3). Analysis including patient’s charts and digital recordings, radiographical diagnostics, mechanism and pattern of injury as well as the vascular bleeding source was performed. Statistical analysis was performed descriptively and through inference statistical calculation. To further analyse the predictive factors and finally develop the score, a 10-year time period (2012–2021) of (2) the TraumaRegister DGU ® (TR-DGU) was used in a second step. Relevant peri-pelvic bleeding in patients with AIS Pelvis  ≥ 3 ( N  = 9227) was defined as a combination of the following entities (target group PVI TR-DGU N  = 2090; 22.7%): pelvic fracture with significant bleeding (> 20% of blood volume), Injury of the iliac or femoral artery or blood transfusion of ≥ 6 units (pRBC) prior to ICU admission. The multivariate analysis revealed nine items that constitute the pelvic vascular injury score (P-VIS). Results In study (1), 467 blunt pelvic trauma patients were included of which 24 (PVI) were presented with significant vascular injury (PVI, N  = 24; control (C, N  = 443). Patients with pelvic fractures and vascular injury showed a higher ISS, lower haemoglobin at admission and lower blood pressure. Their mortality rate was higher (PVI: 17.4%, C: 10.3%). In the defining and validating process of the score within the TR-DGU, 9227 patients met the inclusion criteria. 2090 patients showed significant peripelvic vascular injury (PVI TR-DGU ), the remaining 7137 formed the control group (C TR-DGU ). Nine predictive parameters for peripelvic vascular injury constituted the peripelvic vascular injury score (P-VIS): age ≥ 70 years, high-energy-trauma, penetrating trauma/open pelvic injury, shock index ≥ 1, cardio-pulmonary-resuscitation (CPR), substitution of > 1 l fluid, intubation, necessity of catecholamine substitution, remaining shock (≤ 90 mmHg) under therapy. The multi-dimensional scoring system leads to an ordinal scaled rating according to the probability of the presence of a vascular injury. A score of ≥ 3 points described the peripelvic vascular injury as probable, a result of ≥ 6 points identified a most likely vascular injury and a score of 9 points identified an apparent peripelvic vascular injury. Reapplying this score to the study population a median score of 5 points (range 3–8) (PVI) and a median score of 2 points (range 0–3) (C) ( p  < 0.001). The OR for peripelvic vascular injury was 24.3 for the patients who scored > 3 points vs. ≤ 2 points. The TR-DGU data set verified these findings (median of 2 points in C TR-DGU vs. median of 3 points with in PVI TR-DGU ). Conclusion The pelvic vascular injury score (P-VIS) allows an initial risk assessment for the presence of a vascular injury in patients with unstable pelvic injury. Thus, the management of these patients can be positively influenced at a very early stage, prehospital resuscitation performed safely targeted and further resources can be activated in the final treating Trauma Centre.

Zusammenfassung Die unfallchirurgische Versorgung in Deutschland steht vor großen Herausforderungen. Die zunehmenden Fallzahlen aufgrund des demografischen Wandels bei gleichzeitig reduzierter Bettenkapazität bedingen ein Umdenken in vielen Bereichen. Um die Grund- und Regelversorgung zukünftig weiter auf hohem Niveau und flächendeckend zu gewährleisten, müssen ökonomische Anreize geschaffen werden, um ausreichend Standorte der Traumaversorgung zu erhalten. Gleichzeitig gibt es einen Fachkräftemangel, der sich in den kommenden Jahren noch verschärfen wird, wenn nicht mit geeigneten Maßnahmen gegengesteuert wird. Auch strukturell wird es Änderungen brauchen, um eine sektorübergreifende Vernetzung zwischen der ambulanten und stationären Versorgung zu verbessern. Mit der zunehmenden Ambulantisierung können möglicherweise zukünftige Engpässe sowohl an Bettenkapazitäten als auch an Personalmangel abgepuffert werden.